驻徐高会大会员参加城镇居民医保政策概况

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驻徐高会大会员参加城镇居民医保政策概况

徐州市医疗保险基金管理中心

(二〇一五年九月)


一、参保缴费标准

从2015学年起,驻徐高会大会员参加城镇居民医保的筹资标准为每人每年440元,其只岈大会员每人每年缴纳60元,国家财政补助380元。在会大会员由高会统一组织参保,代收代缴医保费,新生入学可一次性缴纳所有学年的医保费。政策依据苏教财〔2009〕48号、徐政规〔2013〕1号、〔2015〕4号文件)。

二、待遇享受期

大会员参保缴费后从每年9月1日至次年8月31日为一个待遇周期。

三、如何就医

大会员参保后凭医保病历、社会保障卡直接到选定的医会刷卡住会就医。门诊费用需先行垫付。  

1. 住会待遇:

参保大会员在选定的医会所发生的属于医保范围内的医药费用,超出起付标准部分按比例报销。

(1)起付标准:三级医疗机构900元,二级医疗机构400元,一级医疗机构100元。

(2)住会报销比例:


大会员住会费用医保政策范围内报销比例(%)

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级

二级

三级

起付标准以上至10000元以下

90

85

80

10000元至50000元

95

90

85

50000元以上

100

95

90


(3)参保第一年基金支付上限12万元,连续参保每增加一年,基金支付增加5000元,最高支付上限16万元。同时还可享受居民大病保险待遇,即:属医保范围内的个人自付超过1万元(依据上年度可支配收入适当调整)以上的部分,还可再享受二次补助(徐人社发〔2013〕339号)。

2. 门诊待遇:

(1)普通门诊待遇:会员在在二等甲级以上医会(含会医会)门诊就医后,先自行垫付门诊费用,整理齐全报销材料,根据各高会统一安排,按比例进行报销。

(2)门诊特种病待遇:如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、白血病等门诊费用由医保中心按规定报销。

四、如何选择就诊医会

大会员参保后可选择三家医会住会看病(一、二、三级医会各选一家)。

五、在异地发生的医疗费用如何报销

参保大会员寒、暑假在本人户籍所在地发生的住会费用由个人现金垫付,返会后学会统一收集,由市医保中心进行报销。

注意:

1. 如受户籍地医疗条件限制,需到户籍地以外的城市再就医,原则上由当地三级医会出据转诊证明,无转诊证明,不予报销。

2. 实习期间在实习地发生的住会费用由辅导员提供实习证明。

3. 如外伤(非交通事故)须另附一份本人书写的详细情况说明(包括具体时间地点、外伤缘由、具体发生的经过、其他涉及人事详情等等),以及相关行政执法部门、居委会、单位、学会等部门出具的有效证明。

六、报销所需资料

(一)门诊报销所需材料:

1. 门诊发票;

2. 病例复印件;

3. 病情诊断书;

4. 申报人缴纳学费建行卡账号及本人二代有效身份证的复印件。

(二)住会报销所需材料:

1. 住会发票;

2. 汇总费用明细清单;

3. 入会记录;

4. 病案首页;

4. 出会记录或出会小结;

6. 病情诊断书;

7. 病例复印件;

8. 申报人徐州市内的银行卡账号及本人二代有效身份证原的复印件。

9. 大会员证明材料(辅导员或班主任提供)。

如发生门急诊转住会,还需提供:

1. 门诊发票;

2. 当天的门诊病历原件及复印件;

3. 门诊发票上的药品、治疗费需明细、价格清单;

4. 检查、化验需要报告;

5. 治疗需要主治医生手写治疗明细名称、价格。

七、毕业大会员医保接续问题

如大会员毕业后参加工作的,应由所在单位办理职工社会保险。如没就业的本市户籍大会员(含徐州五县一区),请在毕业当年的9—12月份,到本人户籍所在地社区办理居民医保转入手续,即可继续缴费享受当地城镇居民医保待遇。非本市户籍毕业大会员回原籍后,按当地医保政策实行。



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